La thérapie comportementale dialectique: une approche spécifique pour le trouble borderline

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La thérapie comportementale dialectique (DBT) a été élaborée par Linehan dans les années 80 à destination des personnes souffrant de trouble borderline. Elle s'apparente aux thérapies cognitives et comportementales avec une composante dialectique, c'est à dire qu'elle a pour objectif de réduire les ambivalences pour amener la personne borderline à trouver un bon équilibre. Focus sur une approche thérapeutique spécifique.


Auteur Photo: No_longer_here (Image libre de droits - Pixabay)



NB: Pour une description du trouble borderline, merci de lire l'article s'y référant "Borderline: une souffrance incomprise"



Selon l'approche de la TCD, la personne borderline souffre d'une dysrégulation émotionnelle à la fois expliquée par la rencontre entre une vulnérabilité biologique et des déclencheurs comme des évènements de vie stressants. Elle éprouve ainsi des émotions très intenses accompagnées d'une grande réactivité. L'extinction de la crise émotionnelle est en général lente. Cette dysrégulation a des conséquences sur le plan affectif, la vision de soi, les pensées, les relations interpersonnelles et les comportements. N'ayant pas appris à gérer ses émotions, la personne borderline est soumise complètement à des tsunamis émotionnelles déclenchant une détresse immense et laissant l'entourage parfois impuissant.



Les principes de la TCD



Un des postulats de base est d'amener la personne borderline à accepter ce qu'elle est sur le moment présent. Ce n'est qu'en l'acceptant qu'elle arrivera à changer ses comportements. Ce postulat est extrêmement important car la personne borderline a tendance à vouloir changer de façon radicale, impulsive mais se heurte ainsi à l'échec et se culpabilise. Ceci a pour effet des comportements de punitions qui peuvent être dommageables et sont un frein pour le processus de changement.


En cela, accepter ce qui est sur le moment est déjà un changement. L'idée est d'amener la personne à comprendre ses réactions et ses comportements comme ayant un sens, inscrits dans une histoire personnelle. Il s'agit alors d'aider à contextualiser, là où la personne borderline tend à tout décontextualiser pour être dans l'absolu. La mise en contexte aide à nuancer et participe à trouver des stratégies de résolution de problèmes.


"Les personnes borderline ont un mode de pensée en "tout ou rien". La TCD cherche à construire une pensée sur un mode dialectique, plus favorable à la synthèse, afin d'amener ces personnes à nuancer et équilibrer leurs réactions. "

La dialectique est un processus permettant de pouvoir voir en quoi deux opposés peuvent coexister au sein d'une même réalité. Les trois cibles principales de la DBT sont la survie et la sécurité de la personne, la diminution des comportements freinant la thérapie et l'amélioration de la qualité de vie.


La TCD a pour objectif premier d'intervenir sur les comportements suicidaires, parasuicidaires et les comportements à risques. En effet, le thérapeute évaluera le risque suicidaire et les croyances liées au suicide, aux scarifications et aux autres comportements auto-dommageables. En second, les attitudes qui peuvent freiner la thérapie seront abordées. La personne est-elle réfractaire à la thérapie? Manque-t-elle beaucoup de rendez-vous? Se montre-elle absente lors des séances? Dépasse-t-elle les limites du cadre? Il arrive que la personne borderline provoque l'exaspération du thérapeute ou du personnel médical. Il est donc important que les thérapeutes soient bien formés et connaissent parfaitement bien les dynamiques des personnes borderline afin de pouvoir faire preuve de bienveillance et trouver le bon tempo à chaque étape de la thérapie sans se laisser piéger par leurs propres émotions. En cela, l'instauration d'une bonne relation patient-thérapeute est primordiale et doit être rapide.


Par la suite, le thérapeute axera son travail sur le cadre de vie et la qualité de vie de la personne borderline. Cette dernière a besoin de structures et le thérapeute va l'amener à construire un cadre de vie plus structurée afin de faciliter son implication: mise en place d'activités extérieures, recherche d'emploi ou maintien du travail, stabilité du logement et meilleure gestion des finances, bilans et soins médicaux, limitation des comportements addictifs, toxicité des relations (la personne est-elle dans une relation abusive? est-elle dépendante?)



Des compétences à travailler



En parallèle d'un travail individuel reprenant les points vus précédemment, le travail se fait également en groupe afin d'entrainer diverses compétences et ce, dans l'optique de trouver des stratégies de résolution de problèmes. Parmi ces compétences, nous retrouvons l'apprentissage de la pleine conscience. La pleine conscience désigne la capacité à diriger son attention sur le moment présent. Ainsi, la personne borderline observe et verbalise sur ce qu'elle ressent, sans se juger et de façon séquentielle. Elle s'engage complètement dans cette expérience. Ce n'est qu'avec une pratique régulière que cet apprentissage sera efficace et doit être initialement entrainé en dehors des situations de crises. Le groupe peut être un facteur de motivation pour pratiquer de façon régulière.


La seconde compétence est la tolérance à la détresse. Face à la souffrance, la personne borderline a recours aux comportements auto dommageables comme les scarifications.

La grande difficulté avec les scarifications, c'est qu'elles sont dans les faits efficaces pour réguler des émotions douloureuses à court terme. Cependant, si elles s'instaurent dans le temps, elles deviennent addictives et finissent par participer à l'augmentation des crises à long terme. L'idée est d'amener la personne à ne plus chercher à éviter la détresse mais à l'observer grâce à la pleine conscience. Lorsque cela n'est pas possible, l'utilisation de distracteurs est proposée. Par exemple, l'application de glaçons sur le visage ou pratiquer une activité physique pendant 20 min par exemple afin de changer les manifestations corporelles et diminuer celles dues à l'émotion. Des exercices de relaxation et de respiration abdominales peuvent également mises en place. Un autre moyen est d'utiliser un distracteur mentale en occupant les pensées: jouer à un jeu video par exemple.


La troisième compétence concerne la régulation des émotions. Cela passe par une meilleure compréhension du vécu émotionnel (différencier et nommer les émotions), la diminution de la fréquence d’apparition et de l'intensité des émotions douloureuses, la mise à distance des facteurs qui peuvent fragiliser la personne (mode de vie, sommeil), la prise en compte des émotions positives.


La quatrième et dernière compétence est l'efficacité interpersonnelle. Elle s'intéresse aux habiletés sociales et la communication. Elle permet d'interagir avec l'autre de

manière non agressive et aide les personnes borderline à mieux gérer leur colère et impulsivité. Les techniques d'affirmation de soi permettent de maintenir des relations satisfaisantes en désamorçant les conflits, en apprenant à refuser sans avoir peur d'être rejeté ou encore à parler de soi sans se victimiser.


La TDC est une approche structurée de prise en charge. Ce n'est qu'après avoir apporté une structure à la personne borderline que d'autres problématiques pourront être abordées comme les traumatismes, l'amour de soi, le dialogue intérieur. Si cela est fait sans qu'une structure soit consolidée, cela risque d'aggraver le trouble et de morceler davantage la personne.


Cette approche thérapeutique est proposée le plus souvent en institution. Malheureusement, elle reste encore peu proposée et est peu accessible en cabinet en raison de l'organisation qu'elle demande. Malgré tout, elle a le mérite d'apporter un éclairage efficace aux thérapeutes sur la prise en charge des personnes borderline.